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Exerc Sci > Volume 26(2); 2017 > Article
전립선암 환자들의 치료 후 부작용을 완화시키기 위한 운동중재 프로그램의 실제

Abstract

PURPOSE

This study is to review previous exercise intervention studies for prostate cancer patients to ease the adverse effects after Prostatectomy and Androgen Deprivation Therapy (ADT). We aim to suggest practical exercise interventions for prostate cancer patients.

METHODS

We examined previous literatures published within 10 years at PubMed, RISS and KISS focusing on various exercise intervention to reduce adverse effects. This study reviewed exercise intervention of Prostatectomy and ADT respectively. Adverse effects of each treatment are urinary incontinence of Prostatectomy and the risk factors of metabolic syndrome of ADT.

RESULTS

For the patients undergoing prostatectomy, the types, intensity and appropriate timing of exercise intervention to train pelvic floor muscle was suggested. Also, the frequency, intensity, type and duration of exercise intervention for ADT patients were recommended.

CONCLUSIONS

It is effective exercise intervention based on Kegel for patients undergoing prostatectomy start before the surgery. For ADT patients, combined exercise including resistance, aerobic and flexibility exercise is recommended.

서 론

암 가운데 전립선암은 서구사람들에게 많이 발생하는 질환으로 미국과 영국에서는 발생률이 가장 높은 암이다. 2013년 국가암등록통계에 따르면 국내에선 남성 주요 암 발생 5위이지만 1999년부터 2014년까지 15년간의 전립선암 연평균 증가율은 13.4%로 2위를 차지할 만큼 최근 발생률이 급격하게 증가하고 있다[1]. 이는 서구화된 식습관과 생활 패턴에 따른 질병 발생 양상의 변화로 인한 결과이며, 또 전립선 특이 항원(Prostate Specific Antigen, PSA)검사, 경직장 초음파 등 진단 기술이 발전하면서 진단되는 환자수가 빠르게 증가하고 있기 때문이다. 전립선 암은 다른 암에 비해 수술 후 5년 이상의 상대생존율이 가장 높다는 점은 주목할만하다[1]. 생존율은 수술 후 부작용이나 항암치료의 고통 등은 고려되지 않고 조사 시점의 생존여부로만 집계되며, 실제로 암 치료 환자가 치료 후 후유증으로 얻게 되는 합병증으로 사망하는 경우가 많은 만큼 전립선 암 생존율이 높다 하더라도 암 치료 후에도 수술 후유증으로 인한 합병증 때문에 환자들이 사망하지 않도록 지속적인 관리와 주의가 필요하다는 것을 의미한다.
전립선암을 치료하는 방법은 수술적요법과 비수술적 요법으로 나뉜다. 수술적 요법으로는 개복술, 전립선적출술, 로봇수술 등이 있고 비수술적 요법으로는 방사선치료, 호르몬치료, 약물 항암제 등이 있다. 이 중에서도 국소 전립선암의 진단 시 시행하는 전립선적출술은 전립선암의 초기에 주로 사용되는 수술법으로 전립선 아래의 요도를 끊고 암이 퍼진 전립선을 포함한 주변 조직을 함께 제거한 후 요도와 방광을 재 연결하는 수술이다. 이 수술 후 요실금, 요잔류, 방광염, 발기부전 등의 합병증이 발생하는데 대표적인 부작용으로는 요실금이 있다[2]. 요실금은 최근 의학술의 발달에도 불구하고 회복속도가 더디어 환자들의 삶의 질을 떨어뜨리고 우울함을 가중시킨다는 점에서 적출술의 가장 만연하고 임상적으로 중요한 합병증이다[3]. 비수술적 요법으로는 전립선암이 상당기간 진행된 환자들에게 암의 진행을 억제시키기 위해 남성 호르몬을 차단하는 치료법인 Androgen Deprivation Therapy (ADT)가 있다. ADT후에는 질병이 없는 건강한 사람들에 비해 연령과 관련된 골밀도의 감소를 10배나 가속화 시켜 골절과 골다공증의 위험성을 증가시킨다[4,5]. 또한 공복시 혈당은 증가하고 인슐린에 대한 민감성이 감소하면서 신진대사와 심혈관계 합병증 등이 나타나기도 한다[5,6]. 뿐만 아니라 제지방량은 감소하고 체지방량은 증가하여 신체조성을 변화시키며 근육량이 감소함에 따라 근력 또한 줄어들어 낙상과 골절의 위험이 커지는 등 평상시 신체 수행 능력이 떨어져 일상생활에서 불편을 겪게 된다[7]. 이와 더불어 ADT 환자의 삶의 질을 저하시키는데 큰 영향을 미치는 것이 만성피로이다. 장기간 ADT를 받은 40% 이상의 환자가 피로로 인해 일상생활에 불편함을 겪고 있다고 보고된 바 있다[8].
지난 수 년간 이루어진 암 환자에 대한 운동중재의 효과를 보고 한 연구들에 따르면 암 치료 중 혹은 치료 후에 운동프로그램을 적용할 경우 암 치료 후 부작용을 완화시켜주고 신체활동량 증진, 합병증 발생 감소 등의 효과가 있으며 운동은 안전하고 수행이 용이하다는 점에서 암 환자들에게 가장 효과적인 비약물적 처치라고 보고되었다[9,10]. Courneya et al. [11]은 화학치료를 받은 유방암 환자들에게 유산소와 저항성 운동을 복합적으로 중재하여 신체기능이 향상하였음을 보고하였다. 또한 Lin et al. [12]은 항암화학요법을 받은 대장암 환자들을 대상으로 유산소운동과 저항성 운동을 함께 처치하였을 때 근력이 향상하고 불면증이 감소하였음을 보고하는 등 운동을 통해 암 생존자들의 수술 후 삶의 질과 각종 합병증을 개선시킨다고 보고된 바 있다. 국내에서 역시 항암화학요법을 받은 대장암환자에게 운동프로그램을 중재하였을 때 신체적, 정진적인 부분에서 긍정적인 효과를 보고하였으며 문헌고찰을 통해 유방암 환자들을 위한 운동중재 프로그램의 효과를 보고하기도 하였다[13,14].
전립선암 역시 국외는 물론이고 국내에서도 발생 증가율이 높은 암으로 후유증의 치료 및 회복방법에 대해 많은 사람들이 높은 관심을 갖고 있음에도 불구하고 수술 후 생존자들의 부작용을 좀 더 빠르게 혹은 완전하게 회복시킬 수 있는 치료방법이 정립되어 있지 않은 실정이다. 운동은 전립선 암 생존자들의 수술 후 부작용을 제한할 수 있는 잠재성을 갖고 있다는 점에서 삶의 주요 중재 도구로 제안되고 있음에도 불구하고 국내에서는 특히 ADT 환자들의 수술 후 운동중재의 효과에 관한 보고가 미비한 실정이며 전립선적출술을 받은 환자 대상의 운동중재는 연구마다 제한적인 효과만을 보고하고 있다[15,16]. 이에 그 동안 보고 된 전립선적출술 후 부작용의 회복을 위한 운동의 적용 시기, 빈도 및 강도와 ADT 후 부작용 완화를 위한 운동의 종류, 강도 빈도와 시간을 살펴보고 수술 후 각각의 수술 방법에 적합한 운동치료 자료를 제시하고자 한다.

본 론

1. 전립선적출술을 받은 환자들을 위한 골반저근 강화 운동

근치적 전립선적출술은 전립선 아래의 요도를 끊고 종양을 제거한 후 요도와 방광을 재 연결하기 때문에 수술 후 배뇨장애와 성기능장애가 발생할 수 있다. 특히 수술 후 짧은 기간 안에 발생하는 요실금으로 인해 환자들이 상당한 고통을 받는다고 알려짐에 따라 적출술의 주요 부작용인 요실금을 완화시키기 위한 저항성 운동의 중재가 많이 보고되었다[17,18].
골반저근은 대상자 스스로 수축의 정도를 느끼기 어렵기 때문에 과거에는 BIOFEEDBACK, 자기장 치료 등 외부의 자극을 이용한 침습적 치료를 많이 활용하였다[3,19]. 그러나 침습적이라는 것과 비용적인 문제 그리고 치료 지속성 어려움 등 부정적인 효과를 동반하였다[20]. 이에 최근엔 침습적 치료 없이 운동만을 통해 요실금 회복의 정도를 평가하기 위한 연구가 시도되고 있다. 운동중재의 방법으로는 1954년 Kegel에 의해 개발된 케겔운동을 기반으로 조금씩 변형, 혹은 발전된 형태의 중재 방법을 사용하고 있다. 케겔운동은 방광, 직장 등을 지지하는 골반저근의 수축과 이완을 반복 수행하여 해당근육을 강화시켜 주는 운동으로, 경제적이고 부작용의 위험이 적으면서도 요실금 치료 효과가 뛰어나다는 장점을 갖고 있어 많은 연구에서 선호되고 있는 운동방법이다[20-24]. 케겔운동은 골반저근을 강화시킨다는 점에서 골반 저근육 운동(pelvic floor muscle exercise) 이라고 명명하기도 한다.
전립선적출술을 받은 전립선암 환자들을 대상으로 케겔운동을 기반으로 한 운동중재 방법은 Table 1과 같다.

1) 운동중재 적용시기

수술 후 운동을 한 그룹과 아무런 처치도 하지 않은 그룹간에 요실금의 개선 정도는 1년이 지난 후에 유의한 차이를 나타냈다[23]. 이는 운동의 효과라기보다는 시간의 흐름에 따른 자연스러운 회복으로 사료된다. 수술 전부터 운동중재를 시작한 그룹과 수술 후 운동중재를 시작한 그룹 간에는 수술 전 운동을 시작한 그룹에서 1개월에서 3개월 사이 요실금 개선의 유의한 효과가 나타났으나 시간이 흐름에 따라 그 효과는 점차 감소되었다[21,22]. 15개월 이상 운동중재를 시킨 그룹과 아무 처지도 하지 않은 그룹을 비교한 연구에서는 운동그룹 내 운동 전과 후의 처지 효과는 유의하게 나타났지만 비처치 그룹과의 그룹 간 차이에선 유의한 효과가 나타나지 않았다[25].
이러한 결과들로 미루어 보았을 때 운동중재 기간이 비교적 짧은 경우 대상자들의 운동 참여 순응도를 높여서 수술 후 요실금의 초기 회복을 기대할 수 있으나 시간이 지나면서 순응도가 떨어지고 운동의 효과 역시 떨어지는 것을 알 수 있었다. 또한 수술 후에 운동을 시작하는 것과 술 전에 시작하는 것이 요실금 개선 정도에 미치는 영향이 큰 차이는 없으나 수술 전에 운동을 시작 하는 것이 운동 동작에 대한 이해와 수행 적응기간을 가질 수 있다는 점에서 수술 전에 운동을 시작하는 것이 운동중재의 효율성이 높아질 것으로 사료된다.

2) 복합운동 모델

Park et al. [24]은 소도구를 이용한 복합운동중재를 통해 요실금의 효과를 포함한 삶의 질, 운동능력 등을 평가하였다. 공과 탄력밴드를 이용한 저항성, 골반 유연성 그리고 케겔운동을 복합적으로 활용한 운동중재방법을 사용하였으며 Zopf et al. [25] 또한 멀티모델 운동프로그램을 사용하였다. 운동프로그램은 저항성운동 유산소성운동, 골반저근 운동을 기반으로 유연성, 협응성, 인지능력, 상호작용, 협력 그리고 커뮤니케이션을 촉진할 수 있는 운동과 게임으로 구성되었다. 연구의 목적은 근력 및 유산소성 능력 등 직접적인 신체적 능력의 개선 정도를 보기보다는 비활동적인 전립선암 환자들의 신체활동량을 늘리기 위한 프로그램을 개발하는 것에 두었다. 이처럼 복합운동모델은 전립선암 환자들의 운동중재에 대한 순응도를 높이고 신체활동량을 증진시키는데 기여하는 것으로 사료된다.

2. ADT를 받은 환자들을 위한 복합 운동

호르몬 치료 후에는 심혈관계 합병증, 근위축을 비롯하여 다양한 부작용이 나타난다[27]. Fig. 1은 ADT 후 나타나는 부작용을 정리한 것이다. 이와 같은 ADT 부작용의 특성에 따라 많은 연구에서 근육량의 증가를 위한 저항성 운동과 체지방 감량을 위한 유산소성 운동을 복합적으로 처치하였다. Table 2는 ADT를 받은 전립선암 환자들을 대상으로 복합운동중재 연구들을 운동의 종류, 중재 기간, 빈도,강도 그리고 주요 변인을 각각 구분하여 구체적으로 보여주고 있다.

1) 운동중재 적용시기

운동은 1주일에 최소 2회에서 최대 5회까지 실시하며 운동 기간은 최소 12주 이상을 시행 했을 때 근력, 심폐능력 그리고 삶의 질을 포함한 여러 변인들의 유의한 효과가 있었다고 보고되었다[28,29]. 저항성 운동은 6-12회 반복하여 2 set 이상 실시할 때 근력이 향상되었다. 유산소 운동은 회당 최소 20분 이상 실시할 때 최대 산소 소비량과 같은 유산소성 능력의 지표가 향상하는 것으로 보고되었다[28,30,32].

2) 운동의 종류와 적용강도

ADT 치료를 받은 환자를 대상으로 한 복합운동으로 중재한 연구들에서 저항성 운동은 기계를 이용하거나 바벨, 덤벨 혹은 저항밴드 등을 사용하여 Chest press, seated row, triceps extension, leg press, leg extension 그리고 leg curl 등 전신의 대근육을 동원시킬 수 있는 프로그램으로 구성되었다[28,29,33]. 유산소 운동은 자전거 타기, 빠르게 걷기 또는 조깅을 최대심박수의 50-85% 의 중강도와 고강도 사이에서 수행하도록 하였다[28,30,33]. 운동중재가 중강도로만 이루어질 경우에는 운동중재 기간이 길다 할지라도 신체활동량은 증가시킬 수 있지만 신체적 기능과 체성분 등에는 영향을 주지 못하는 것으로 보고됐다[29]. 따라서 운동의 강도는 중강도에서 고강도 혹은 최대하 강도로 점진적으로 증가시킬 경우 신체기능에 긍정적인 효과를 줄 수 있다고 사료된다. 더불어 저항성 운동과 유산소성 운동 중 하나의 운동만 적용 시켰을 때 운동처치를 받은 각각의 그룹에서 유의미한 효과가 없는 것으로 보아 한 가지의 운동만 적용시키기 보다는 두 가지의 운동을 함께 복합적으로 적용했을 때 긍정적인 효과가 있다고 사료된다[31].
위의 연구 결과들을 참고하여 ADT를 받은 환자들을 대상으로 한 효과적인 운동중재의 방법을 제시하면 Table 3과 같다.

3) 라이프스타일 중재

ADT를 받은 환자들에게 나타나는 부작용은 심혈관 질환, 신체조성변화 그리고 대사증후군 위험성의 증가 등 신체의 전반적인 기능에 대한 영향을 준다는 특이성으로 인해 그들을 대상으로 한 운동중재는 전반적인 라이프스타일을 중재하고자 하는 시도가 있었다. Bourke et al. [30]은 대상자들이 포화지방의 섭취를 줄이고 정제된 탄수화물의 섭취를 늘릴 수 있도록 운동처치 12주 동안 격주로 15-20분간 영양세미나를 진행하였다. 그러나 연구 결과 대상자들의 총 음식섭취량은 줄어들었지만 그로 인한 연쇄효과로 체지방이 줄어드는 등의 효과는 없는 것으로 나타났다. 또 다른 식이 중재를 한 연구에서는 대상자들이 균형 있는 식사를 할 수 있도록 12주 동안 격주로 20분간 영양세미나를 진행한 결과 중재그룹 대상자들의 지방섭취가 유의하게 줄은 것을 확인할 수 있었다[33]. 그러나 두 연구 모두 식단관리가 ADT를 받은 대상자들의 신체조성이나 신체기능에 직접적으로 긍정적인 효과를 주지는 않는 것으로 보인다.

결 론

현대 과학 기술의 발달로 전립선암을 조기에 발견하고 수술과 치료를 통해 암 생존자는 지속해서 늘고 있지만 이들의 운동 방법에 대한 명확한 가이드라인은 없는 실정이다. 또한 같은 암이라도 치료 방법에 따라 필요한 운동이 다르기 때문에 개개인의 상황과 목적에 맞는 운동 처방이 필요하다. 이에 본 종설은 전립선적출술과 ADT를 받은 전립선암 환자들을 대상으로 한 최근 10년 내에 게재 된 운동중재 연구들을 통해 각 치료방법에 따른 효과적인 운동방법을 제시하고자 하였다. 적출술을 받은 환자의 경우 수술 후 부작용인 요실금으로 인해 움직임에 불편함이 생기기 때문에 수술 전에 운동을 시작하여 동작의 대한 이해와 올바른 운동법을 익히면 수술 후 요실금의 초기 회복에 도움이 될 수 있을 것으로 사료된다. ADT를 받은 환자들은 걷기, 자전거 타기 등의 유산소운동과 하체, 가슴, 배 등큰 근육을 동원한 저항성 운동을 복합적으로 주 2-5회 이상 실시하도록 한다. 또한 운동강도는 점진적으로 증가시켜 장기간의 운동에도 정체기를 최대한 줄이고 운동의 효과를 높일 수 있도록 하며 유연성, 균형감각 등을 증가시킬 수 있는 운동들을 추가적으로 프로그램에 포함시킨다면 운동에 대한 환자들의 순응도를 높일 뿐만 아니라 평상시 신체활동량을 증진시켜 장기적으로 환자들의 부작용을 완화시켜 줄 것으로 사료된다.

Fig. 1.
Fig. 1.
Adverse effects of prostate cancer patients after ADT.
es-26-2-152f1.tif
Table 1.
A description of the exercise intervention studies for prostate cancer patients undergoing prostatectomy
Study Participants Timing of PFME Exercise details Duration Frequency Outcomes
Overgard et al. [23] Exercise (Instructed by a physiotherapist) n=42 Postoperative PFME 3 sets of 10 contractions daily at home Lasting as long as the patient used pads or chose to continue training 45 minutes per session once a week Self-reported continence rates
Control (Training on their own) n=43 Holding contraction for 6-8 s, 3 or 4 fast contractions at the end of each contractions 24-h pad test weight
Centemero et al. [21] Exercise (preoperative PFME plus Postoperatively PFME) n = 59 4 weeks preoperatively PFME alternating maximal and submaximal contractions in lying down, sitting or standing 8 weeks 30 minutes per session Self-reported continence rates
Control (postoperative PFME only) n= 59 4 weeks postoperatively 2 times per week
Park et al. [24] Exercise (combined exercise intervention) n=33 12 weeks postoperatively PFME with a ball/45-75% of HRRmax/9-13 RPE 12 weeks 60 minutes per session 24-h pad test weight
Control (Kegel exercise only) n=33 PFME with an elastic band/50-70% of 1 RM/9-13 RPE 2 times per week
Patel et al. [22] Exercise (preoperative PFME plus Postoperatively PFME) n = 152 4 weeks preoperatively Repeated activations (10 contractions of 10s) of the pelvic floor muscles in each of sitting, standing and lying positions. Lasting until continence returned Daily at home Pads per day or week
Control (postoperative PFME only) n = 132 6 weeks postoperatively Encouraged to practice while carrying out activities of daily living 24-h pad test weight
Eva M. Zopf et al. [25] Exercise n = 56 Postoperative Aerobic (Nordic walking)/50-70% HRmax 11-15 RPE resistance (with equipment or machines)/2-3 sets, 8-15 rep, 30-50% MVC 15 months 60 minutes per week 20 minutes pad test
Control n = 29 Pelvic floor exercises/1-2 sets/8-10 rep/30% MVC

UI, urinary incontinence; PFME, pelvic floor muscle exercise; MET, metabolic equivalent of task per hour; PFME, pelvic floor muscle exercise; RM, repetition maximum; RPE, borg rating of perceived exertion scale [26]; HRR, heart rate reserve; MVC, maximal voluntary contraction.

Table 2.
A description of the exercise intervention studies for prostate cancer patients undergoing ADT
Study Participants (E/C), (RE/AE/C) Exercise details Duration Frequency Outcomes
Galvao et al. [28] 57 (29/28) RE: Incorporating major muscle groups/ 12RM-6RM/2-4 sets 12 weeks 2 times per week Lean body mass↑
AE: 15-20 minutes of cycling and walking/ jogging 65-85% of HRmax/11-13 of RPE Muscle Strength↑
Physical Function↑
QoL↑
C-reactive protein↓
Fatigue↓
Culos-Reed et al. [29] 100 (53/47) Group sessions: 60 minutes of walking, stretching and resistance exercise with elastic band and ball/moderate intensity 16 weeks 3-5 times per week Physical activity behavior↑
Blood pressure↓
Bourke et al. [30] 50 (25/25) RE: Targeting large muscle groups/2-4 sets 12 weeks 2 times per week (weeks 1-6) Exercise and dietary behavior↑
AE: 30 minutes of brisk walking, cycling and gym exercise/55-85% of HRmax/11-15 of RPE 1 day per week (weeks 7-12) Fatigue
QoL↑
Muscle Strength↑
Aerobic exercise tolerance↑
Total energy intake↓
Lean body mass↓
(In Aerobic & Control group)
Alberga et al. [31] 74 (23/25/26) RE: Targeting Large muscle groups/8-12 repetitions at 70-80% of 1RM /2 sets 24 weeks 3 times per week
AE: Increasing from 15-45 minutes of cycling, walking or jogging on treadmill at 50-75% of peak oxygen uptake
Cormie et al. [32] 63 (32/31) RE: Targeting the major upper and lower body groups/12RM-6RM/1-4 sets 3 months 2 times per week Cardiovascular fitness↑
AE: 20-30 minutes of walking or jogging, cycling or rowing 70-85% of HRmax Muscular Strength↑
Lower body function↑
Total cholesterol↓
Sexual Function↑
QoL↑
Fatigue↓

E, exercise; C, control; RE, resistance exercise; AE, aerobic exercise; HRmax, maximal heart rate; RM, repetition maximum; RPE, borg rating of perceived exertion scale [26]; QoL, quality of life; BMD, bone mineral density.

Table 3.
Summary of exercise intervention for ADT patients
Resistance exercise Aerobic exercise
Frequency 2-5 per week 2-5 per week
Intensity 60-85% of 1RM 50-80% of HRmax
Time 8-12 repetitions, ≥ 2 sets ≥ 20 minutes
Type Targeting major muscle groups Progressively increased walking, jogging or cycling

RM, repetition maximum; HRmax, maximal heart rate.

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