2019년 기준 한국의 유방암 발생률은 여성암 중 1위(20.3%)를 차지하였으며, 1999년도(5,830명) 대비 2017년도(22,300명)의 유방암 발생 자 수는 약 3.8배 증가한 것으로 보고되었다[1]. 유방암 발생자 수와 유방암 생존자 수는 함께 증가하고 있는데, 2013-2017년 유방암 생존자의 5년 암 상대 생존율(5-year cancer relative survival rates)은 93.2%로 과거(1993-1999년)보다 13.3% 증가하여 다른 암종에 비해 높은 생존율 을 보이고 있는 추세이다[2].

이와 같이 유방암 발병률과 높아진 생존율은 치료 후 후유증 및 재발 위험에 노출되어 살아가는 환자의 수도 증가하는 것을 의미할 수 있다. 더 나아가 국내 유방암 환자의 증가는 개인적 차원을 넘어 의료비 증가에 의한 국가 및 사회적 문제까지 대두될 수 있다 유방암 수술로 환자들이 겪게 되는 대표적 후유증은 수술 후 어깨 가동 범위(Range of Motion, ROM)의 감소, 팔 근력의 감소, 악력의 감소, 림프 부종 등 상지의 기능적 문제이다[3–5]. 또한 유방암 치료 과정과 수술 후유증에 의해 우울과 스트레스, 대인관계 위축 등 심리적 문제도 경험하게 되며[6], 환자에 삶의 질까지 직접적인 영향을 미치게 된다[7].

유방암 환자의 수술 후 회복과 안녕을 돕는 방안 중 하나로 수술 직후 조기 운동을 제시할 수 있다. 선행 연구에 의하면 수술 후 4주 차에 스트레칭 및 점진적 어깨 운동(기능적 운동, 고유수용성 신경근육촉진법)을 실시한 운동군에 비해 대조군의 경우 수술 12개월 후 림프 부종 조기 발생 확률이 26% 증가[95% Confidence Interval (CI): 0.09-0.79]하는 것으로 나타나[8], 조기 운동을 실시한다면 림프부종 예방에 도움을 줄 수 있는 것으로 보여진다. 또한 유방암 수술 후 1일 차부터 어깨 ROM 운동, 등척성 팔 운동, 수동적 스트레칭 수행 시 수술 후 5일, 1개월, 3개월, 6개월에 어깨 Flexion, Abduction ROM이 향상 된 것을 확인할 수 있었다[9]. 즉, 유방암 수술 후 조기 운동은 수술 후 통증 경감[10], 어깨 ROM 및 팔 근력 회복[11], 림프부종 예방[12]에 도움을 주어 수술 후 회복과 예후에 긍정적 영향을 미치는 것으로 보고되었다.

현재까지 진행된 유방암 수술 직후 운동 중재 연구들은 수술 방법, 운동 수행 시작 시기, 운동 수행 기간, 운동 유형과 방법이 연구마다 각기 다른 실정이다[13]. 또한 유방암 수술 방법에 따라 수술 합병증 위험이 최소 5배에서 최대 18배까지 증가되며[14], 수술 후 회복 시기에 따라 상지기능 장애 유병률의 차이가[15] 있으므로 수술 직후 시기를 고려한 운동 프로그램 개발 및 효과 검증 연구가 필요하다.

하지만, 유방암 수술직후 환자의 상태 그리고 병태생리학적 기전을 고려하여 과학적 근거기반 운동프로그램을 개발한 연구들은 전무한 상황이다. 따라서 근거기반의 운동프로그램을 개발하기에 앞서 환자의 특성을 파악하기 위한 목적으로 운동참여의 제약 그리고 촉진에 대해 알아볼 필요가 있다[16]. 즉, 수술 직후 유방암 환자들의 운동제약과 촉진요인을 알아봄으로써 운동제약요인을 최소화하고 운동촉진요인을 극대화하여 효과적인 운동프로그램 개발을 위해 선행되어야 한다.

수술 직후 유방암 환자들의 운동제약과 촉진에 어떤 요인들이 작용하는지 이해하기 위해서는 양적 연구보다 사실적 기술 및 해석이 가능한 질적연구방법을 적용하는 것이 적합할 것으로 보인다. 하지만 선행된 질적연구들은 유방암 치료 후 18개월 내 환자[17], 유방암 수술 후 항암 치료 중인 환자[18], 치료 중이거나 12개월 이내에 치료를 받은 유방암 환자[19], 치료가 종료된 유방암 환자[20,21]를 연구 대상자로 선정하여 유방암 수술 직후 기간이라는 특수한 상태를 이해하기엔 부족한 실정이다.

따라서, 본 연구의 목적은 수술 직후 유방암 환자를 대상으로 운동 제약 및 촉진요인이 무엇인지 1 대 1 심층면담을 통해 알아보는 것이다.

12명의 유방암 환자를 대상으로 수술 후 회복기간 동안의 운동제약 및 촉진요인을 이해하기 위해 질적 내용분석방법을 실시하였으며 총 5개의 범주, 16개의 하위 범주를 구성하였다. 그 중 운동제약요인(Table 2)은 3개의 범주와 8개의 하위 범주가 도출되었고, 운동촉진요인(Table 3)은 2개의 범주와 8개의 하위 범주가 도출되었다.

본 연구는 질적연구의 내용분석 방법을 통하여 수술 직후부터 수술 후 1달 이내 12명의 유방암 환자들을 대상으로 운동제약 및 촉진요인에 대해 탐색하고자 하였다. 그 결과, 제약요인은 3개의 범주(신체적 측면, 환경적 측면, 심리적 측면)와 8개의 하위 범주로 도출되었으며 촉진요인은 2개의 범주(운동의 긍정적 효과 기대, 사회적 지지)와 8개의 하위범주로 도출되었다.

본 연구에서 수술 부위 통증 발생은 운동 수행의 주요 제약요인으로 도출되었다. 수술 직후 유방암 환자들이 주로 언급한 수술 부위 통증 양상은 ‘당김’, ‘울림’, ‘얼얼함’, ‘저림’ 이며, 위치는 ‘겨드랑이’, ‘팔’, ‘가슴(흉벽)’, ‘쇄골 아래’순으로 언급하는 것을 확인할 수 있었다. 유방암 수술 후 3일에서 100일 이내의 환자를 대상으로 통증 양상을 알아본 Jeong & Kim [21]의 연구에서는 ‘누르면 아프다(66%)’, ‘당긴다(59%)’, ‘부위가 아프다(56%)’, ‘저리고 따끔따끔하다(56%)’, ‘묵적지근하다(53%)’ 순으로 통증 증상이 나타나 본 연구의 수술 후 통증 양상과 유사한 것을 확인할 수 있었다. 이는 수술 부위 통증의 원인으로 Post-Mastectomy Pain Syndrome (PMPS)을 고려할 수 있다. 유방암 수술 후 발생하는 신경성 통증 질환으로써 겨드랑이 림프절 감시 생검 및 절제에 의해 감각신경인 늑간 신경(intercostal nerve), 늑간 상완 신경(inter-costobrachial nerve)에 의해 통증이 발생하게 되고 겨드랑이, 흉벽, 유방, 어깨 위치에 무감각함, 타는 느낌, 바늘로 찌르는 듯한 따가움 등을 경험하게 된다[22–24]. 특히 겨드랑이 절제술을 시행하게 되면 PMPS가 발생할 확률이 2.01배 증가(95% CI: 1.08-3.75) 한 것으로 확인되었다[3]. 더불어 유방암 수술 1개월 내 환자들을 대상으로 수술 후 통증 악화 요인을 알아본 Baron et al. [24]의 연구에서도 움직임(88%), 특정 자세(71%), 운동(63%)의 결과가 도출되어 본 연구 결과를 뒷받침하고 있다. 따라서, 유방암 수술 직후 운동 프로그램 개발 시 수술 방법 및 환자들의 통증 위치와 양상을 고려한 단계적 운동프로그램이 개발이 필요하다고 사료된다.

팔의 유연성 감소는 수술 직후 유방암 환자들의 운동제약요인으로 도출되었다. 본 연구 대상자들은 팔을 머리 위로 올리는 동작, 팔꿈치를 펴는 동작들에 있어 운동제약을 경험하는 것으로 나타났다. 유연성 감소의 해부학적 원인으로 수술 후 내흉신경(medial pectoral nerve) 손상에 의한 소흉근(pectoralisminor) 기능 및 견관절부 기능 저하[25–27]와 대흉근(pectoralismajor) 단축으로 인해 견갑골 주변과 어깨 주변의 회전근개 근육들이 약해져 어깨 가동범위가 감소[28]되는 것으로 유추할 수 있다. 따라서 수술 직후 유방암 환자들에게 수행되어야 하는 운동으로 단축에 개입되는 근육인 흉근의 이완을 실시하고, 회전근개 근육들을 강화시킬 수 있는 안정화 운동이 필요할 것으로 사료된다.

수술 직후 유방암 환자의 체력 저하는 운동 수행의 제약요인으로 도출되었다. Gillis et al. [29]의 경우 암 환자의 수술 후 체력 저하를 방지하기 위해 수술 전 시기의 운동 수행을 제시하고 있다. 대장암 수술 전 대비 수술 8주 후 기능적 운동능력 변인인 6분 걷기의 거리가 수술 전 재활운동을 수행한 그룹에서 23.4 m 증가하였으며 수술 후부터 재활 운동을 수행한 그룹에서는 21.8 m 감소하여(p =.001) 수술 전 기간의 운동 참여의 중요성을 입증하였다. 유방암 환자들도 수술 직후 회복 기간에 운동 수행이 어려운 점을 감안하여 수술 전 기간 동안 적절한 운동을 실시한다면 수술 후 기간의 체력적 어려움을 최소화 할 수 있다고 생각한다.

수술 부위 처치를 위한 배액관 착용도 운동제약요인으로 도출되었다. 운동이 필요하다고 인식하면서도 배액관 제거 시기가 늦춰지는 것을 염려하여 운동 수행을 미룬다는 점을 본 연구를 통해 새롭게 확인할 수 있었다. 따라서 배액관 착용으로 발생하는 제약요인을 최소화할 수 있도록, 유방암 수술 직후 처치 상태가 고려된 의료진 및 운동 전문가가의 1대1 운동 교육 지도가 필요하다고 생각한다. 그룹 운동의 경우 수술 후 회복 시기가 비슷한 환자들 간의 운동 프로그램을 진행하는 것도 고려해 볼 수 있다.

수술 회복을 고려한 운동 정보가 부재하다는 점도 운동제약요인으로 확인되었다. 과도한 운동 강도, 회복 상태를 고려하지 않은 운동방법으로 운동을 주저하게 됨을 알 수 있었다. 유방암 치료 과정 별 지지적 관리 요구도에 대해 알아본 Park et al. [30]의 연구에서 수술 후부터 보조적 항암요법 전 단계의 유방암 환자들은 ‘암 치료 부작용관리에 대한 정보 제공’(73.5%)이 미흡한 것으로 나타나 본 연구 결과를 뒷받침 할 수 있다.

본 연구에서 심리적 측면으로 도출된 하위범주들(잠재적 부작용 우 려, 통증 발생의 공포심, 운동 시 부상의 두려움)은 공포-회피 반응(Fear-Avoidance Beliefs, FAB) 모델을 통해 설명이 뒷받침될 수 있다. 공포-회피 반응은 통증 발생의 두려움으로 인해 움직임을 제한하고 회피하는 심리사회학적 모델로써 통증 발생 시 통증에 대한 두려움이 높을 경우, 행동을 회피할 가능성이 높아진다는 것을 의미한다[31]. 본 연구의 운동제약으로 언급한 심리적 요인들(잠재적 부작용 우려, 통증 발생의 공포심, 운동 시 부상의 두려움)은 수술 직후 유방암 환자들이 경험하게 되는 통증의 공포로 인해 운동 수행이라는 행동을 회피한 결과로 볼 수 있다. Crombez et al. [32]의 경우 두려움 반응 과정과 회피 행동의 결정 과정 사이에서 충돌하는 목표 및 동기를 인식하게 된다면 수행 행동의 결과가 변화될 수 있다고 언급하였다. Blaney et al. [33]의 연구에서 암 환자의 공포-회피 발생을 줄이고 운동으로 나타나는 부작용을 최소화하는 방법으로, 점진적이고 개인의 상태를 고려한 맞춤형 운동프로그램을 제시하였다. 종합해봤을 때, 의료진과 운동 지도자는 유방암 환자들의 통증이 만성화 되는 것을 최소화하기 위한 방안으로 수술 직후부터 적극적인 격려와 운동의 동기부여 제공, 수행 가능한 목표 설정을 제시해야 할 것이다. 또한 유방암 환자들이 통증과 후유증에 대한 두려움, 공포를 경험하더라도 공포-회피 양상이 변화되어 지속적 운동 수행이 가능할 수 있도록 환자 개인의 신체적 상태를 고려한 점진적인 운동 목표 설정이 필요하다.

반면 본 연구에서 운동 수행 촉진요인으로 운동의 긍정적 효과 기대가 도출되었다. 환자들은 운동을 통해 수술 후유증 예방 및 후유증 감소 기대와 향후 방사선 치료 과정, 재발 예방 및 건강관리에 유익을 줄 것이라는 믿음이 기반되었다. 이는 계획된 행동이론(Theory Planned Behavior, TPB)의 이론을 통해 연구결과를 설명할 수 있다. 계획된 행동이론은 행동을 결정하는 요인을 개념화하는 행동인지 이론으로써, 행동의 주요 결정 요인에 의도가 있고 독립적으로 영향을 주는 ‘태도’, ‘주관적 규범’, ‘지각된 행동 통제’ 그리고 행동 수행 전에 행동 수행의 긍정적, 부정적 평가로 형성되는 ‘신념’이 존재한다[34]. Courneya [35]는 TPB 이론이 인간의 운동 행동에 가장 타당한 모형이라고 설명하였으며, Courneya [36]의 또 다른 연구에서 유방암 치료중인 환자들의 운동 수행은 지각된 통제 및 의도가 결정적 요인이고, 의도를 결정하는 요인은 태도와 주관적 규범이라고 언급하였다. 수술 직후 유방암 환자는 운동이 건강관리에 유익, 수술 후유증 예방 및 감소, 향후 방사선 치료 과정과 재발 예방에 도움이 될 것이라는 긍정적 태도를 지니고 있으며, 이러한 긍정적 태도가 환자들의 운동 참여를 증진시킨 것으로 보인다. 즉, 유방암 환자들이 운동에 대한 긍정적 태도를 형성하고 운동 효과를 향상시키기 위해 의료진 및 운동전문가는 임상적으로 입증된 운동 정보 제공이 필요하다.

사회적 지지는 유방암 수술 직후 환자의 운동촉진요인으로 도출되었다. 본 연구 결과에서 가족이나 주변 암 환자들의 운동 권유보다 의 료진의 운동 권고를 전적으로 의지하는 경향을 볼 수 있었다. 즉, 의료진의 운동 권고는 수술 직후 유방암 환자의 운동 계획 및 수행에 동기를 부여하는 것으로 확인되었다. Jones et al. [37]은 일반적 케어 그룹에 대비하여 의료진의 운동 권고를 받은 유방암 환자들에게 있어 총 신체활동량이 3.4 Metabolic Equivalent (MET)-Hours (h)/Week (w) 높은 것으로 나타났다(p =.011). Park et al. [38]의 연구에서는 의료진의 운동 권고를 받지 않은 그룹에 비해 의료진이 운동을 권고한 그룹의 중고강도 운동참여 시간이 40.22분(p <.001), 총 운동 참여 시간은 47.57분(p = .022), 대사당량(MET)은 4.14 MET-h/w (p =.004) 향상하는 것을 볼 수 있었으며 의료진의 운동 권고에 대한 중요성을 입증하였기에 본 연구의 결과를 뒷받침 할 수 있다. 따라서, 환자들과 의료진의 적절한 상호작용은 운동에 대한 환자의 태도를 변화시켜 조기 회복 과정에 긍정적 영향을 미칠 것으로 사료된다. 더불어 수술 직후 유방암 환자들의 운동 참여율을 높이기 위해서는 의료진의 적극적인 운동 권고가 병행되어야 하며 의료진과 운동 전문가의 협력 하에 병원 기반 운동 프로그램 제공이 필요하다고 생각한다.

본 연구에 참가한 환자들은 병원에서 제공하는 운동 교육 및 책자를 기반으로 운동하였는데, 이는 의료진들이 제공한 동영상 클립을 비롯해서, 간편소책자로 제작된 팸플렛 등이다. 주로 수술 직후 치료 상태 및 신체 상태를 고려한 운동 방법에 관한 내용이었는데, 연구참가자들은 접근이 용이한 SNS를 통해 운동법을 숙지하는 모습을 확인할 수 있었다. Sturgeon et al. [39]의 연구에서는 유방암 생존자를 대상으로 웹(web)기반 운동 중재의 안정성 및 효과성을 알아보기 위하여 운동부하검사를 통해 심폐체력 수준(총 운동지속시간)을 확인하였다. 그 결과로 중재 전 대비 중재 12개월 후에 대조군의 4.0±7.7분 감소한 것으로 나타났으며(p =.04), 중재군은 1.1±8.1분 증가한 것으로 나타나 웹기반 운동 중재의 효과성을 확인할 수 있었다. 결과적으로 대중 매체를 통한 운동 접근은 신체적 효과뿐만 아니라 접근이 용이하기에 유용성 측면에서도 유익이 있음이라 사료된다. 다만 환자들이 이용하는 운동 컨텐츠들의 안정성 및 효과 입증 여부가 불확실하다는 점에서 향후 SNS 기반의 운동 중재 연구를 수행하여 효과가 입증된 운동 방법을 제공하는 방안도 고려해 볼 수 있다.

본 연구는 심층면담을 통해 과거를 회상하는 방식으로 진행되었기에 대상자들의 기억이 왜곡되었을 가능성이 있으며, 연구 참여자 12명의 연구 결과를 모든 유방암 환자의 특성으로 일반화 시키기에는 다소 제한적이다. 다만 심층면담을 반복실시하여 동일한 대상자가 수술 후 운동제약과 촉진 경험에 어떤 변화가 나타나는지 관찰하여 기억의 선명도를 최대한 높이려고 노력하였다.

본 연구는 수술 직후 유방암 환자들의 운동제약과 운동촉진요인을 질적 내용분석방법을 통해 알아보고자 하였다. 그 결과, 수술 직후 유방암 환자들의 운동제약요인은 “신체적 측면”, “환경적 측면”, “심리적 측면”으로, 운동촉진요인은 “운동의 긍정적 효과 기대”, “사회적 지지”로 도출되었다.

수술 직후 유방암 환자들의 운동 참여를 증진시키기 위해서는 신체적 측면 및 외부적 영향인 환경적 상태를 파악하고, 심리적 두려움과 회피를 줄일 수 있는 운동프로그램이 제공되어야 하는 점을 확인할 수 있었다. 더 나아가, 운동에 대한 긍정적 태도 및 기대감 그리고 수술회복에 도움이 되는 사회적 자원은 운동 참여에 긍정적 영향을 미치는 것을 알 수 있었다.

본 연구에서 도출된 결과는 수술 직후 유방암 환자들을 위한 운동프로그램 개발시 고려해야할 학문적 초석을 제공하였다는 점에서 의의를 가진다. 이에 따라, 후속 연구로써 향후 암수술을 마친 유방암 환자들에게 본 연구 결과 및 암치료단계등을 고려한 근거기반 운동중재를 실시하고 그 효과를 검증하는 양적연구가 필요할 것으로 판단된다.