2020년 미국 암 학회(American Cancer Society)의 보고에 따르면 유방암(Breast cancer) 발생인구는 268,600명, 사망자수는 41,760명으로 추정되고 있다[1]. 2018년 국내 통계청(Korean Statistical Information Service, KOSIS) 자료에서는, 인구 10만명당 발생자수가 23.647명[2], 사망자수는 2,622명[3]으로 조사되었으나, 유방암 진단 후 5년 상대생존율은 93.3% [4]로 다른 암종에 비해 높은 수치를 나타낸다. 이처럼 유방암 생존율의 증가는 암 생존자의 재발과 전이, 부작용 등과 관련된 예후관리가 필요한 인구가 증가함을 의미하며, 유방암 생존자의 건강관 리를 위한 다차원적 지원과 시스템 구축에 대한 관심을 가져야 할 필요성이 제기된다.

한편, 유방암 생존자들에게 있어 신체활동은 암 재발 및 위험요인을 감소시키고 삶의 질을 개선한다. 신체활동과 유방암, 그리고 재발의 위험요인이라는 키워드로 22개의 전향적 코호트 연구를 메타 분석한 결과, 신체활동은 유방암 환자의 낮은 재발, 합병증 그리고 사망률과 관련이 있다고 규명되었다[5]. 또한 가족력이 있거나 유전자의 변형이 높은 사례에서도 신체활동이 유방암의 위험수준을 낮추는지가 중요한데, 최근 15,550명의 인구 집단 중에서 가장 높은 여가 신체활동 그룹이 가장 낮은 여가 신체활동 그룹보다 가족력 또는 유전자 감수성(genetic susceptibility)이 높을 때조차도 유방암의 위험수준이 20% 감소되는 것으로 나타났다[6]. 뿐만 아니라 폐경 전(47,000명)과 폐경 후(126,000명)의 여성을 비교 분석한 대규모 전향적 연구에서도 신체활동 수준이 높을수록, 폐경 전 여성은 23%, 폐경 후 여성은 17%로 유방암 발생위험이 더 낮은 것으로 보고되었다[7].

이처럼 신체활동 및 운동이 암 예방과 예후관리에 긍정적인 영향이 미치는 데도 불구하고, 암환자의 신체활동 참여 수준은 낮은 것으로 보고되고 있다. Min et al. [8]의 연구결과에 따르면, 암환자들은 암을 진단받지 않은 일반인에 비해 낮은 신체활동량을 나타냈으며, 31.6%의 암환자만이 미국스포츠의학회(American College of Sport Medicine, ACSM) 권장하는 신체활동량을 충족하는 것으로 나타났다[8]. 또한 유방암 생존자 227명을 대상으로 신체활동 참여수준을 전향적 연구를 통해 관찰한 결과, 전체 대상자 중 32%가 1차 측정에 비해 12개월 후에서 신체활동량이 감소하였다. 유방암 환자의 신체활동 및 운동 참여를 방해하는 제약요인으로 ‘진단받기 전의 운동 부족’, ‘유방암 치료와 관련된 피로’, 운동 교육 부족’, ‘운동 능력 및 힘의 저하’, ‘우울과 불안’ 등의 심리적인 문제들이 나타났다[9–11].

그동안 국내 유방암 환자의 신체활동량과 운동제약요인을 조사한 연구들은, 유방암 환자에게 가속도계를 이용하여 신체활동량[12]을 조사한 연구에서부터 신체활동량의 정도에 따라 유방암 발생의 미치는 영향에 관한 환자-대조군 연구[13], 횡복직근 피부피판술을 받은 유방암 환자들의 운동제약요인을 조사한 질적 연구[14]까지 다양하다. 하지만 유방암 환자를 대상으로 이론적 모델을 적용한 연구는 거의 제한적이다. 이에 착안하여 본 연구에서는 1979년 Prochaska와 DiCle-mente가 개발한 범이론적 모델(Transtheoretical Model, TTM) [15]을 적용하여 유방암 생존자의 신체활동량과 운동제약을 탐색하였다. 이 모델은 건강과 관련된 행동변화를 유도하기 위해서 개인의 변화동기를 통해 단계적인 이끌어내야 하며, 이분법적인 구분이 아니라 통합적인 관점에서 바라봐야 한다고 하였다. 다시 말해, 어떠한 행동을 수용(adoption)하거나, 유지(maintenance)하기 위해서는 동기적, 인지적 요인 등이 종합적으로 고려되어야 한다는 것이다[15]. 뿐만 아니라 유방 암 환자들은 암 치료의 결과에 따라 경험하는 변화가 다르고, 운동을 이행하기 어려운 다양한 장애 요소들이 있으므로 이론적 모델을 통해 운동 중재를 제공한다면, 동기부여 및 유지에 도움이 된다는 장점이 있다[16].

이와 같이 지속적인 운동 습관을 갖기 위해 유방암 진단 직후 생활습관 중재에 높은 관심을 보였으며, 행동 변화를 강화하기 위한 범이론적 모델의 적용을 지지했다[17]. Scruggs et al. [18]은 유방암 생존자들을 대상으로 범이론적 모델을 적용하여 신체활동 중재를 실시하고 6개월 후의 변화를 살펴본 결과, 자기 효능감 증가, 운동의 단점에 대한 부정적 인식 감소, 그리고 변화의 단계가 발전하였다[18]. 또한, Lymph-edema를 가진 유방암 환자를 대상으로 신체활동 참여 정도를 범이론적 모델을 적용하여 파악하였을 때, 건강한 일반그룹과 비교해 행동 및 유지단계에 속해 있는 유방암 환자가 세배 이상 많은 것을 확인할 수 있었다[19]. 그러나 지금까지 국내에서 진행된 범이론적 모델에 따른 신체활동과 관련된 연구들은 건강의 행동변화, 변화과정, 의사결정 등을 조사한 연구[16]와 노인을 대상으로 범이론적 모델을 적용하여 운동 프로그램 개발 및 효과성을 검증한 단 한 개의 연구[20]만 있었다. 뿐만 아니라 유방암 환자의 특성(부작용, 상태 등)을 파악하여 범이론적 모델을 적용한 운동 중재연구가 전무한 상태이므로 운동을 시작하거나, 지속적으로 유지할 수 있는 이론적 기초나 실제적인 행동전략에 관한 정보는 부족한 실정이다.

한편, 운동 제약은 신체적, 심리적, 사회적, 물리적인 변화로 인하여 운동을 이행하기 어려운 다양한 요소가 있으며, 결국 실제 운동참여에 부정적인 영향을 미친다[21]. 이는 운동 참여와 지속을 결정하는 중요한 요인이 된다[22].

따라서 운동 중재에 들어가기에 앞서, 유방암 환자의 특성을 파악하기 위한 목적으로 진단 후 기간(투병)에 따라 범이론적 모델 단계에 어떠한 차이가 있는지와 신체활동량에 대해 알아볼 필요가 있다. 나아가 유방암 환자들의 신체활동량이 적다면, 어떠한 제약요인 때문에 운동 실천을 방해하는지 연구 역시 필요할 것으로 보인다. 이에 본 연구는 유방암 환자를 대상으로 범이론적 모델 단계에 따른 신체활동량과 운동 제약요인에 대해 실태조사를 해보고자 한다.

본 연구는 서울 시내 Y 대학병원 내 유방암 센터를 방문한 유방암 0-3기 환자의 총 295명을 대상자로 하였으며, 자기보고식 설문지 방법을 통해 범이론적 모델 단계에 따른 신체활동량과 운동제약요인에 대해 알아보고자 하였다. 그 결과, 유방암 진단 후 1년 미만인 경우, 유지단계에 있는 대상자가 21.3%로 가장 적었으며, 준비 및 행동단계 있는 대상자가 42.5%로 가장 많았다. 진단 후 1-2년 사이인 대상자의 38.2%가 준비 및 행동단계, 3년 이상인 대상자들은 유지단계가 41.0%로 가장 많은 것으로 나타났다. 신체활동 수준은 유지단계(여가로써 중강도 신체활동, 총 중강도, 총 고강도, 총 중고강도, 총신체활동, 총신체활동에서 여가신체활동의 비율)가 가장 높았으며, 준비 및 실행단계, 숙고전 및 숙고단계 순으로 나타났다. 또한 운동 제약요인은 피로, 낮은 신체활동, 흥미 부족, 시간 부족으로 나타났으며, 숙고전 및 숙고단계에서 해당되는 대상자들이 운동 제약수준이 가장 높게 나타났다.

신체활동과 운동은 유방암 환자들의 재발을 예방하고, 치료 관련 합병증을 개선하며, 삶의 질을 향상시킬 수 있는 매우 유익한 치료 방법 중 하나이다[29]. 유방암 환자들은 범이론적 모델 단계에 따라 신체활동량의 차이가 있었다. 먼저, 유방암 진단받은 지 1년 미만인 경우, 유지 단계에서 가장 낮은 수준으로 나타났다. Groef et al. [30]의 연구에서는 유방암 생존자의 총 신체활동량이 수술 후 2년 이상된 경우에도 수술 전의 신체활동 수준(before surgery: 270 MET-hr/wk vs after 24 months: 260 MET-hr/wk)으로 회복되지 않았으며, Kwan ML et al. [31]의 연구에서도 유방암 진단 후 8개월이 지났을 때에도 암 진단 전에 비해 중고강도 신체활동이 감소한 것으로 나타났다. 이는 준비 및 행동 단계에서만 머물고 있거나 또는 꾸준한 신체활동 참여를 유지하기에 어려움이 있을 것이라는 해석을 뒷받침한다. 그 다음으로, 유방암 수술 후 1-2년 사이는 운동을 하고 있어도 규칙적이지 않거나, 강도가 낮은 상태로 유지되는 등의 다양한 상태로 인하여 준비 및 행동단계에서 높은 수준으로 나타났다. 이렇게 유방암 환자들은 운동이 건강을 위해 매우 필요하다고 생각하지만 절반의 환자들만 실행하고 있으며, 대부분의 환자들은 규칙적인 운동을 하지 않고 있다[19]. Littman et al. [32]은 진단 19-30개월 후의 신체활동 수준이 진단 후 첫 해(1년)에 보고된 낮은 수준보다는 증가하였으나, 진단 전보다는 3 MET-hour/wk 낮게 유지되는 것으로 나타나 미약한 변화만 관찰되었다[32]. 앞으로 운동 중재연구를 한다면, 유방암 환자들의 수술 시기에 따른 신체활동 수준 및 상태를 진단하고, 추후 범이론적 모델 단계를 통한 운동 계획을 세워야 할 것이다.

총 신체활동량은 숙고전 및 숙고 단계를 제외한 두 단계(준비 및 행동, 유지 단계)에서 ACSM 유산소 신체활동 권고기준을 충족하고 있다. 본 연구의 대상자(295명) 중, 수술 후 1년 미만(47명)을 배제한 수술 후 1-2년과 3년 이상이 80%를 차지한다. 이러한 점을 고려할 때, 수술 후 시기가 지날수록 유방암 환자들이 ACSM 유산소 신체활동을 충족할 수 있으며, 또한 유지단계에 포함될 가능성이 높을 것으로 사료된다. 뿐만 아니라 본 연구 대상자들의 유방암 기수가 0-3기이며, 수술 후 치료가 종료된 유방암 환자들을 대상으로 했기 때문에 암 재발 및 합병증 방지를 위해 신체활동 수준이 높게 유지되는 것과 관련이 있을 것이다.

본 연구의 범이론적 모델에 따른 운동 제약요인은 점수가 높을수록 운동에 대한 제약수준이 높음을 의미한다. 숙고전 및 숙고단계에서 제약요인이 높은 수준으로 나타났으며, 범이론적 모델의 단계가 올라갈수록 제약수준이 낮아지는 경향이 있었다. 앞서, 총 신체활동량이 권고지침에 충족하더라도, 숙고전 및 숙고단계에 해당되는 대상자의 약 35% (102명)가 겪고 있는 다양한 제약요인(피로, 체력저하 등)으로 인해 운동이 숙고전 및 숙고단계에서 유의하게 높은 것으로 보인다. 즉, 암 치료를 받고 있는 사람들은 그렇지 않은 사람보다 운동 제약이 높다. 이는 기존의 연구에서 대장암 생존자들이 피로, 낮은 체력 수준, 건강 악화, 그리고 시간부족이 운동 제약 요인이었던 것과 일관된다[33,34]. 또한 Gebruers et al. [35]은 유방암 생존자들의 약 70% 이상이 격렬한 운동을 피해야 된다는 믿음 때문에 신체활동 참여가 저조한 하나의 이유가 될 것이라고 설명하였다[35]. 다만, 본 연구에서 범이론적 모델 3단계에 따른 운동 제약요인에 대한 결과값이 전반적으로 1점대로 비슷한 수준을 보이고 있는데, 신체활동을 규칙적으로 하고 있는 유지단계에 포함된 사람들이 숙고전 및 숙고단계에 포함된 사람보다 피로, 체력 저하, 흥미 부족, 시간 부족에서 낮았으며, 통계적으로 유의미한 결과를 보였다. Sin [36]은 유방암 생존자들의 신체활동과 건강 관련된 요인의 관계를 조사한 횡단 연구에 따르면, 신체활동이 가장 높은 그룹(3 tertiles)이 신체활동이 낮은 그룹보다 피로(p for trend= .001), 통증 (p for trend=.02)이 감소된 결과를 보였으며, Catherine et al. [37]의 연구에서도 진단 후 여가/스포츠 신체활동이 증가된 것은 신체 기능의 향상, 통증 및 피로가 감소(all p <.01)된 결과를 보였다[36]. 유방암 환자 또는 생존자들에게 규칙적인 운동은 운동생리학적 측면에서 봤을 때 기능적 능력과 육체적 피로에 대한 내성을 향상시키고, 더불어 대사 효율을 증가시키는 것이다[38]. 향상된 대사 효율은 골격근의 특성을 변화시키고, 산화성 섬유(oxidative fibers)의 비율 증가와 해당 섬유(glycolytic fibers)의 비율을 감소시킬 수 있다. 이렇게 산화 섬유가 증가하면 혈액에서 젖산을 제거하는 능력이 향상되기 때문에 피로를 쉽게 감소시킨다[39]. 근육의 효율성이 향상되면, 신체활동이 많더라도 피로도를 적게 받으며 정상적인 일상생활을 수행할 수 있다. 유방암 환자들의 규칙적인 신체활동 참여는 피로가 감소되는 것과 관련이 있을 것이며, 결국 규칙적인 신체활동을 유지하고 있는 그룹에서 다양한 운동 제약요인을 감소하게 만드는 파급효과가 있을 것으로 사료된다.

본 연구에서는 범이론적 모델에 따라 신체활동 수준을 충족하는지 분석한 결과, 숙고전 및 숙고단계 대비 준비 및 행동단계와 유지단계에서 권고 신체활동에 충족할 오즈비(Odds ratio)가 더 높게 나타났다. 나아가 나이, 키, 몸무게, 교육 수준, 집안일, 수입 수준을 보정한 후에도 숙고전 및 숙고단계에 비해 준비 및 행동단계, 유지단계의 권고 신체활동량을 충족할 오즈비가 더 유의하게 높은 것으로 조사되었다. 신체활동량 권고 지침에 충족되는 신체활동을 하였을 경우, 부가적인 건강 이득이 많은 것으로 나타난다[40]. 특히 저강도의 신체활동보다 증진된 고강도의 신체활동은 암예방에 도움이 될 수 있다고 하였다[41]. 반대로 불충분한 신체활동은 삶의 질 저하, 어깨와 팔의 가동범위 감소, 림프 부종 등과 같은 기능적인 문제[42]와 관련이 있다. 그러므로 신체활동을 통해 어깨 기능 개선과 삶의 질[43], 피로[44]와 더불어 정서적 문제[45] 등을 감소시키기 위해서는 신체활동 권고지침에 충족될 만큼의 신체활동을 해야 할 필요성이 있겠다.

국외 선행연구에 의하면, 유방암 환자들에게 운동을 시작할 수 있는 동기부여와 행동 변화에 중점을 둔 연구들이 있다[46,47]. 범이론적 모델을 통한 개인의 건강행위 변화는 단계적으로 이루어지며, 변화단계에 따라 변화과정, 의사결정균형, 자기 효능감이 달라진다[48]. Scrugss et al. [18]은 60명의 좌식생활을 하는 유방암 생존자들에게 범이론적 모델의 주요개념인 운동에 대한 자기 효능감, 결정 균형(decisional balance), 변화의 단계를 포함하여 운동을 수용(adoption)하거나 유지(maintenance)할 수 있는지 등을 보았다. 신체활동 중재그룹은 일반 그룹보다 자기 효능감 향상, 운동에 대한 부정적 인식 감소, 그리고 변화의 단계에서 발전하는 과정을 확인하였다. 특히 변화의 단계에서 자기 효능감 및 강화가 상당히 개선되는 것으로 나타났다. 이렇게 운동 중재 시 행동변화를 위한 자기 효능감을 높이는 데 초점을 맞춰야 할 것으로 보인다.

이렇듯 유방암 환자들에게 신체활동은 중요하며, 더 적극적인 참여를 독려해야 할 것이다. 그러나 지금까지 유방암 환자를 대상으로 범이론적 모델을 적용한 연구는 거의 없는 실정이며, 신체활동 수준의 검증 결과를 확신하기 어려운 점이 있었다. 이러한 관점에서 본 연구는 유방암 환자의 범이론적 모델에 따른 인구통계학적 특성, 신체활동 수준, 그리고 운동 제약요인을 발견했다는 점에서 의미가 있다. 또한 암 진단 후 시기에 따라 신체활동의 유지가 지속되는 단계, 또는 유방암 환자들이 어떠한 제약요인으로 인해 운동을 시도조차 하지 않거나 불규칙적인지 등의 모든 사례를 통합하여 범이론적 모델에 따른 운동 제약요인을 조사하였기 때문에, 유방암 환자들의 신체활동 참여를 증진시키는 데 단계적인 행동변화과정을 적용할 수 있을 것으로 사료된다. 추후 운동 중재연구를 한다면 유방암 환자들이 범이론적 단계에 따른 신체활동 수준과 제약요인, 그리고 운동에 대한 인식 등을 미리 파악한 후 부정적인 인식 또는 제약을 주는 요인들을 제거하고, 다음 단계를 나아가는 목표를 설정하는 등의 운동 중재 연구가 필요할 것으로 보인다. 뿐만 아니라 실제로 범이론적 모델이 건강행위변화에 도움이 되는 연구들도 있었지만 영향을 주지 않는다는 부정적인 사례들도 있었기 때문에 현실적으로 실행효과가 있는지는 운동 중재를 통해서 알아봐야 할 것이다.

본 연구의 한계점은 다음과 같다. 범이론적 모델(5단계)을 바탕으로 신체활동량과 운동제약요인을 변수로 구성하는 과정에서 숙고전/숙고단계, 준비단계/행동단계, 유지단계를 3단계로 단순화한 한계점이 있다. 현재 신체활동을 시작하지 않았다는 측면에서 숙고전단계와 숙고단계가 유사점이 있으나, 두 단계를 합쳤을 때 변화된 양상 또는 관련 요인을 설명하지 못한다는 제한점이 있다. 그럼에도 불구하고, 기존(일반인 대상, 범이론적 모델의 주요개념 변화 등의 연구에서 고려해왔던 범이론적 모델을 유방암 환자에게 적용하여 신체활동량과 운동제약요인과의 관련성을 파악하였다는 점에서 의의가 높다고 할 수 있다.

범이론적 모델에 근거하여 유방암 환자들의 신체활동 수준은 유지단계가 가장 높았으며, 준비 및 실행단계, 숙고전 및 숙고단계 순으로 나타났다. 진단 후 시기에 따라 범이론적 단계에서 차이를 보였는데, 1년 미만인 대상자들 중 유지 단계에 있는 대상자가 가장 적었으며, 준비 및 행동 단계 있는 대상자가 가장 많았다. 반면, 3년 이상인 대상자들은 유지단계에 가장 많이 속해 있었으며, 그 다음으로 숙고전 및 숙고단계에 속해 있는 대상자는 38.5%에 달했다. 범이론적 모델에 따른 운동 제약수준은 피로, 낮은 신체활동, 흥미 부족, 시간 부족으로 나타났으며, 숙고전 및 숙고단계에서 해당되는 대상자들이 운동 제약수준이 가장 높게 나타났다. 신체활동량도 유지단계에서 가장 많이 포함되는 것으로 나타났다. 본 연구에서 도출된 결과는 유방암 환자들을 위한 운동 중재연구시 고려해야 할 학문적 함의를 제공하였다는 점에서 의의를 가진다. 이에 따라 후속 연구로써, 유방암 환자들에게 본 연구 결과를 기반으로 범이론적 모델의 단계별에 따른 운동 중재를 실시하여, 그 효과를 검증하는 실증적 연구가 필요할 것으로 판단된다.